试述病历书写的基本要求。

(1)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 试述病历书写的基本要求。

【◆参考答案◆】：（1）严肃认真，客观如实：病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。（2）系统完整，条理清楚：病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。（3）语言规范，描述准确：病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能用不规范字。（4）字迹清晰，切忌涂改：病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 如何询问现病史？

【◆参考答案◆】：（1）起病情况与患病的时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的意义。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。（2）主要症状的特点：应包括主要症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。这是疾病诊断与鉴别诊断的主要依据，应详细询问。（3）病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核患者，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。（5）伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状称伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。（6）诊治经过：询问患者已接受过的诊断及治疗措施，但只需记录对诊断有价值的检查及结果，对治疗有参考价值的主要措施，包括药物、剂量及疗效等。（7）病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 试述诊断思维过程的基本原则。

【◆参考答案◆】：诊断思维过程的基本原则：①实事求是的原则。②一元论原则。③优先考虑常见病、多发病的原则。④首先考虑器质性疾病诊断的原则。⑤首先考虑可治愈性疾病的原则。⑥简化思维程序的原则。

(4)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 关于问诊方法，下列哪项不正确（）
A．应暗示性提问
B．最好直接询问患者
C．从一般性提问开始
D．由主诉开始，逐步深入
E．有关病情介绍，只能作参考

【◆参考答案◆】：A

(5)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 风湿性心脏瓣膜病患者应询问（）
A．风湿热病史
B．高血压病史
C．冠心病史
D．外伤史
E．肾病史

【◆参考答案◆】：A

(6)【◆题库问题◆】：[多选,X型题] 完整的诊断内容包括（）
A．病因诊断
B．病理形态诊断
C．病理生理诊断
D．症状诊断
E．实验诊断

【◆参考答案◆】：A, B, C

(7)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 属于既往史的是（）
A．A.月经情况
B．B.生育情况
C．C.冶游史
D．D.家族遗传病史
E．E.预防接种史

【◆参考答案◆】：E

(8)【◆题库问题◆】：[填空题] 病历书写必须具备的三性是真实性、（）和（）。

【◆参考答案◆】：系统性；完整性

(9)【◆题库问题◆】：[填空题] 家族史应询问双亲、（）及（）的健康与疾病情况。

【◆参考答案◆】：兄弟姐妹；子女

(10)【◆题库问题◆】：[单选,A型题] 真实客观记录患者住院期间的全部病情经过（）
A．病程记录
B．首次病程记录
C．会诊记录
D．转科记录
E．出院记录

【◆参考答案◆】：A