男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。 体检示：

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.3℃，脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎请分析：

【◆参考答案◆】：（1）处理原则是：急诊手术治疗。 （2）针对性的护理措施为： 1）病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并作好记录。 2）减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。 3）作好急诊手术的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生素类药。③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等。 （3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人能及时进行急诊手术治疗。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 某成年男性青年被汽车撞伤胸部，急诊入院。呼吸困难，发绀。BP10/6.7kPa（75/50mmHg），P124次/min。左胸饱满，左胸壁有骨擦音及皮下捻发感，叩诊鼓音，呼吸音消失。综合分析后考虑为左侧肋骨骨折、张力性气胸、皮下气肿、休克。请提出该病人主要的护理诊断。

【◆参考答案◆】：①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④潜在并发症：肺炎、脓胸；恐惧。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，10岁，右胫骨上端疼痛伴高热半月，有急性扁桃体炎病史。体格检查：T40.2℃，WBC15×109/L。右胫骨上端红、肿、热，膝关节呈30度屈曲位，伸直时疼痛加重，X线片见右胫上端软组织肿胀，骨皮质外有条状密度增高阴影，骨髓腔部分闭塞。请问：（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）列出主要护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）急性骨髓炎（2）护理：1）病情观察：生命征观察；观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现；观察抗生素的毒、副作用。2）保持营养及体液平衡；3）局部护理：抬高患肢；限制患肢活动；保护患肢，防止发生病理性骨折；预防压疮。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下：健康史：于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛，夜间明显，进食后可缓解，疼痛无放散。2年来，上腹痛时轻时重，秋冬季明显，未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛，呈持续性，迅速遍及全腹。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。身体状况：T：38.7℃，P：108次/min，R：26次/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，强迫体位。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小，可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。心理状况：因发病突然，焦虑不安。痛苦难忍，盼望尽快解除病痛。辅助检查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X线腹部透视见膈下游离气体。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，50岁，已婚、职员。因上腹痛转至右下腹痛，伴发热一天，拟诊急性阑尾炎入院。体检：急病容，体温39℃，右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数18×109/L，中性粒细胞85%。在硬麻下作阑尾切除术，术中发现为坏疽性阑尾炎，腹腔内有渗液。血压平稳，手术顺利。术后第一天，病人诉伤口疼痛，体温稍降但仍有38.6℃，因急诊入院手术，故对家庭和工作均有牵挂，并担心是否能在短期内顺利恢复。本日禁食，有医嘱补液2500ml。问:（1）列出病人术后的主要护理诊断3—4项，说出其相关因素，及其护理措施。（2）应注意术后有哪些并发症可能。

【◆参考答案◆】：（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：①疼痛，与手术切口有关。护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。护理措施：每4h测TPR一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，45岁。饱食后感上腹痛，恶心未吐。约0.5小时突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往有“溃疡”病史6年。查体：T37.5℃，R24次/min，HR110次/min，BP11.97/7.98kPa（90/60mmHg）。呻吟不止，面色苍白，全身冷汗。全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。问：（1）你认为该病人突发何种急腹症？（2）目前，你应该采取哪些护理措施？

【◆参考答案◆】：（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。（2）①低半坐卧位；②禁饮食；③胃肠减压；④输液；⑤正确使用抗生素；⑥针刺止痛，镇静；⑦心理护理；⑧必要的术前准备如备皮、皮试、配血等；⑨注意生命体征等病情观察。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱，其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什么情况？你应采取哪些抢救护理措施？

【◆参考答案◆】：估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 某患者，腰麻下行会阴部手术，术后病人下腹部膀胱区膨胀、疼痛，不能自主地排出尿液。问：该病人的护理诊断是什么？做为值班护士应采取什么护理措施？

【◆参考答案◆】：该病人的护理诊断为"排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关"。护理措施为：①向病人解释尿潴留引起的原因、治疗方法和效果，消除病人顾虑；②指导病人运用无损害性措施促进排尿，如诱导排尿、下腹部热敷或按摩等；③遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗；④必要时在无菌操作下导尿。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，32岁，工人。3小时前工作中不慎跌入热水池内，历时约1.5分钟，被救出送往医院。病人自诉口渴，全身剧痛。查体：P128次/min，R30次/min，BP9.3/6.7kPa（70/50mmHg）。神志尚清楚，呻吟。除头面颈部外均被烫伤，其双上肢、背部和胸腹部红肿，剧痛，无水疱；双下肢与会阴部的他面呈淡戏色，有大片表皮脱落和大小不等的水疱，剧痛。其他未见异常表现（家属代诉病人原体重是50kg左右）。问：

【◆参考答案◆】：（1）该病人烧伤I度面积为44%（不计入总面积），浅Ⅱ度面积为47%。（2）该病人第一个24小时的补液总量大约为1.5×47×50+2000=5525ml，其中电解质液和胶体液3525ml，水分2000ml。（3）病人入院时最重要的一条护理诊断应是"体液不足：与烧伤创面大量渗出有关"。其护理措施应为：①补足血容量，按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分，同时记录全部出入水量；②掌握调节补液量的临床指标，每1—2小时估计和记录一次病情变化；③保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；④保暖、止痛、保护好创面。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 成人，男，农民，在饱食后被车撞伤，送至医院急诊时，血压下降至0，积极抢救后，稍有好转，诊断脾破裂，在全身复合麻醉下急症手术。问：（1）该病人术前饱食情况下，进行手术，可以发生什么危险？麻醉前应做哪些准备工作，病人才能安全？（2）手术经过顺利，结束时病人尚未清醒，应有哪些护理措施以保证病人清醒前的安全？

【◆参考答案◆】：（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。