男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状反射，呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：体温38°C，脉搏100次/分钟，呼吸24次/分钟，血压110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下界未及,Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。②有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁食等有关。③营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。④知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识。 （2）答：预期护理目标是：①病人疼痛减轻或得到控制；②病人体流得以维持平衡；③病人营养得到补充，营养状况得以维持；④病人了解和掌握与疾病及康复有关的知识。 （3）答：非手术治疗。措施包括：①禁食和肠减压；②补液、防治休克；③营养支持；④镇痛和解痉；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，女性，10岁，主诉右膝关节疼痛伴肿胀2个月，夜间疼痛明显，服用止痛药物不缓解，活动受限。既往体健。体格检查：一般情况好，生命体征平稳，心肺、腹检查(一)，右膝关节肿胀，表面有静脉曲张，皮温增高。实验室检查:碱性磷酸酶升高。X线示：右股骨下端溶骨性破坏，骨膜下三角形，新骨形成，即影像学中的“日光射线”现象。问：（1）考虑为何诊断？（2）应采用何种治疗方法？（3）术后护理措施是什么？

【◆参考答案◆】：（1）骨肉瘤（2）手术治疗+化疗（3）术后护理：1）抬高患肢，注意患肢血运情况；2）注意手术切口的护理，及时更换敷料；3）根据术后医嘱，及时应用抗生素，预防感染；4）用石膏外固定时，注意肢端血运情况，鼓励病人适当作肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢复；肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水泡、皮肤坏死及感染；指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的正常功能，鼓励病人使用辅助工具（拐杖），早期下床活动，为安装假肢做准备。恶性骨肿瘤的手术主要有截肢术和关节离断术。截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为"创伤性精神病"，所以要有专人护理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因，对症处理。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者女性，25岁，因中度甲状腺功能亢进入院，经充分术前准备后，在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺大部切除术，手术经过顺利。术后返回病房，护士测脉搏86次/min，血压16/11kpa，引流管接负压引流瓶，流出15ml血性液体。病人发音正常，诉切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。

【◆参考答案◆】：（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的规律，使病人合作。24h内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次。（2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。（3）护理诊断：有窒息的危险，与术后可能有切口内出血并发症有关。护理措施：①取半卧位。②每30min测生命体征一次。③伤口引流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。⑤按时正确地执行医嘱。⑥严密观察病情。如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，50岁，已婚、职员。因上腹痛转至右下腹痛，伴发热一天，拟诊急性阑尾炎入院。体检：急病容，体温39℃，右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数18×109/L，中性粒细胞85%。在硬麻下作阑尾切除术，术中发现为坏疽性阑尾炎，腹腔内有渗液。血压平稳，手术顺利。术后第一天，病人诉伤口疼痛，体温稍降但仍有38.6℃，因急诊入院手术，故对家庭和工作均有牵挂，并担心是否能在短期内顺利恢复。本日禁食，有医嘱补液2500ml。问:（1）列出病人术后的主要护理诊断3—4项，说出其相关因素，及其护理措施。（2）应注意术后有哪些并发症可能。

【◆参考答案◆】：（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：①疼痛，与手术切口有关。护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。护理措施：每4h测TPR一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，53岁，Whipple术后1周发生胰瘘。查体：患者处于嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.0kPa，肌张力降低，腱反射减弱。化验：血pH为7.21，血浆HCO3-15mmol/L。

【◆参考答案◆】：（1）代谢性酸中毒。（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。（4）该患者主要护理措施为：A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C．采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体检：体温波动于36.30-36.8℃，脉搏88次/分钟，血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）此个案：①术前常规进行血液透析治疗；②禁食；③口唇干燥；④中心静脉压降低；⑤其他表现及检查无异常。故该病人存在的主要护理诊断/问题是：体液不足，与禁食、术前血透及术中体液丢失过多有关。（2）预期护理目标：①病人的体液得到补充，达到出入量平衡；中心静脉压恢复正常；②在多尿期及大量补液过程中未发生水电解质紊乱。（3）针对性的护理措施为：①加强病情观察和记录，动态监测脉搏、血压及中心静脉压的变化；准确记录每小时尿量及出入水量，为补液提供可靠依据。②建立静脉通路，在原有颈内静脉置管输液的基础上，再建立一路静脉通路，保证输液畅通。③遵循"量出为入"的原则，根据病人的CVP及临床表现，合理安排液体的种类、顺序及输液速度，维持水、电解质平衡。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，26岁，体重50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人的诊断为：①吸入性烧伤。②双上肢深Ⅱ°烧伤。（2）现场急救措施：①去除致伤原因；②将病人搬离现场；③放置通气管，保持呼吸道通畅；④手、足部烧伤处用冷水或冰水浸泡0.5-1小时，以助减轻疼痛和损伤程度；⑤立即用无菌敷料、干净布类覆盖裸露的创面或行简单包扎后送医院处理。（3）该病人现可能发生的护理诊断/问题：①有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位烧伤有关。②体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。③皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。④自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。⑤潜在并发症：感染。（4）预期的护理目标：①病人呼吸平稳，无气急，发绀；②病人血容量恢复，平稳渡过休克期；生命体征平稳，尿量正常；③病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合；④病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状；能配合治疗及护理；⑤病人未发生并发症或发生后能被及时发现和处理。 

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 辛××，男，45岁。食肉饺后感上腹痛，恶心未吐。约0.5h突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往有"溃疡"病史6年。查体见体温37.5℃，呼吸24次/min，脉搏110次/min，血压11.97/7.98kPa（90/60mmHg）。呻吟不止，面色苍白，全身冷汗。全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。请问：

【◆参考答案◆】：（1）溃疡病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期。（2）急诊手术；控制感染；抗休克。（3）①注意病情变化，观察生命体征。②体位：平卧位或将上身和下肢各抬高150左右。③禁饮食。④胃肠减压。⑤输液扩容。⑥以正确方法使用抗生素及甲硝唑。⑦给针刺止痛，手术确定后可用镇痛药。⑧做好心理护理。⑨口腔护理、生活护理等。⑩必要的术前准备，如备皮、药的皮试、常规实验室检查等。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 成人，男，农民，在饱食后被车撞伤，送至医院急诊时，血压下降至0，积极抢救后，稍有好转，诊断脾破裂，在全身复合麻醉下急症手术。问：（1）该病人术前饱食情况下，进行手术，可以发生什么危险？麻醉前应做哪些准备工作，病人才能安全？（2）手术经过顺利，结束时病人尚未清醒，应有哪些护理措施以保证病人清醒前的安全？

【◆参考答案◆】：（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，男，21岁，因急性坏疽性阑尾炎入院，在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后6h病人诉切口痛，测体温38℃，脉搏72次/min，血压16/12kPa，检查切口敷料干燥无渗血。请问：

【◆参考答案◆】：（1）术后3天内护理要点：①硬膜外麻后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症。（2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。